Πρωτόκολλα της εξωσωματικής γονιμοποίησης

Πρωτόκολλα εξωσωματικής γονιμοποίησης
Πρωτόκολλα ήπιας διέγερσης
(Φυσικός  - τροποποιημένος φυσικός κύκλος)
Νεώτερες εξελίξεις στα πρωτόκολλα

 


 

Η διαδικασία της εξωσωματικής γονιμοποίησης στηρίζεται σε συγκεκριμένα πρωτόκολλα που έχουν σαν σκοπό την ελεγχόμενη διέγερση των ωοθηκών της γυναίκας και την ανάπτυξη πολλαπλών ωοθυλακίων. Πρέπει όμως να τονισθεί ότι κάθε πρωτόκολλο, ανάλογα με τις ιδιαιτερότητες της κάθε γυναίκας, την ηλικία της, το ιστορικό της και το ορμονικό της προφίλ, πρέπει να εξατομικεύεται.

Τα πρωτόκολλα αυτά είναι:

1.    Μακρύ πρωτόκολλο

Χωρίζεται σε δύο στάδια:
Στο πρώτο στάδιο γίνεται με την χρήση φαρμάκων που λέγονται ανάλογα της GNRH. Καταστολή της υπόφυσης για 14 ημέρες.
Στο δεύτερο στάδιο γίνεται με την χρήση φαρμάκων που λέγονται γοναδοτροπίνες.Η διέγερση των ωοθηκών γίνεται για 10 – 14 ημέρες, υπό συνεχιζόμενη όμως καταστολή της υπόφυσης.
Η έναρξη του πρωτοκόλλου αυτού γίνεται από την 2η ημέρα του κύκλου ή από την 21η ημέρα του κύκλου (σε κύκλο 28 ημερών) ή σε περίπτωση κατά την οποία η γυναίκα έχει πάρει αντισυλληπτικά χάπια 3 ημέρες πριν το τέλος της αγωγής.

2.    Βραχύ πρωτόκολλο

Στην περίπτωση αυτή γίνεται ταυτόχρονη χορήγηση των φαρμάκων για την καταστολή της υπόφυσης (GNRH ανάλογα) και των φαρμάκων για την διέγερση των ωοθηκών (γοναδοτροπίνες). Το βραχύ πρωτόκολλο έχει ένδειξη κυρίως σε γυναίκες με χαμηλές ωοθηκικές εφεδρείες (poor responder) με σκοπό την ανάπτυξη όσο το δυνατόν περισσότερων ωοθυλακίων.
Η διάρκεια του πρωτοκόλλου αυτού είναι 10 – 15 ημέρες.

3.    Πρωτόκολλα ήπιας διέγερσης

Τα πρωτόκολλα αυτά, συγκριτικά με το μακρύ και το βραχύ, σχετίζονται με λιγότερες επιπλοκές λόγω των χαμηλών δόσεων γοναδοτροπινών (πχ σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών) είναι καλύτερα ανεκτά από την γυναίκα, λιγότερο χρονοβόρα και βιβλιογραφικά δεδομένα αναφέρουν ότι σχετίζονται με καλύτερη ποιότητα ωαρίων, εμβρύων.

Ποια είναι τα πρωτόκολλα ήπιας διέγερσης;

1.    Ο φυσικός κύκλος

Στην περίπτωση αυτή, δεν χρησιμοποιούνται φάρμακα, αλλά παρακολουθείται μέσω ορμονικών εξετάσεων και υπερηχογραφημάτων η ανάπτυξή τους ενός και μοναδικού ωοθυλακίου. Ο φυσικός κύκλος έχει χαμηλό οικονομικό κόστος, μικρή ταλαιπωρία της γυναίκας αλλά έχει και μεγάλες πιθανότητες αποτυχίας αφού σχετίζεται με πρόωρη και άκαιρη ωορρηξία.

2.    Ο τροποποιημένος φυσικός κύκλος

Στην περίπτωση αυτή χορηγούνται στη γυναίκα χαμηλές δόσεις φαρμάκων κατά τη διάρκεια ενός φυσικού κύκλου (ανταγωνιστικές GNRH, γοναδοτροπίνες, χοριακή γοναδοτροπίνη) σε συγκεκριμένες ημέρες του κύκλου, με στόχο τη συλλογή ενός ωαρίου.

Ποια είναι τα πλεονεκτήματα του τροποποιημένου φυσικού κύκλου;

-  Αποφεύγεται η πρόωρη και άκαιρη ωορρηξία (λόγω της πρόωρης αιχμής της LH) και μειώνεται σημαντικά η πιθανότητα ακύρωσης του κύκλου.
-  Έχει μικρότερη χρονική διάρκεια, είναι φιλικό πρωτόκολλο προς την γυναίκα, έχει μικρότερο οικονομικό κόστος και αποφεύγονται επιπλοκές όπως η διέγερση των ωοθηκών.

Σε ποιες γυναίκες έχει ένδειξη ο τροποποιημένος φυσικός κύκλος;

-    Σε γυναίκες με χαμηλά αποθέματα ωοθηκών – πτωχή ανταπόκριση των ωοθηκών (δεν σχετίζεται πάντα με την ηλικία της γυναίκας).
-    Σε γυναίκες που δεν επιθυμούν τη χρήση μεγάλων δόσεων φαρμάκων και για μεγάλο χρονικό διάστημα.
-    Σε γυναίκες με πολλές αποτυχημένες προσπάθειες εξωσωματικής γονιμοπο

Ποιο είναι το μειονέκτημα του τροποποιημένου φυσικού κύκλου;

Δυστυχώς λαμβάνεται ένα μόνο ωάριο, το οποίο κανείς δεν μπορεί να γνωρίζει εκ των προτέρων πόσο «καλό» θα είναι, δηλαδή αν θα είναι καλής ποιότητας ωάριο, ώριμο να γονιμοποιηθεί και να δημιουργηθεί ένα έμβρυο χρωμοσωμιακά υγιές.

3.    Πρωτόκολλο με χαμηλή δόση γοναδοτροπινών σε συνδυασμό με GNRH ανταγωνιστή

Στην περίπτωση αυτή η γυναίκα βρίσκεται σε πρωτόκολλο με ανταγωνιστική GNRH και προστίθεται χαμηλή δόση γοναδοτροπινών με μικρή χρονική διάρκεια με σκοπό να αναπτυχθούν 2 – 7 ωοθυλάκια. Η πρόκληση της τελικής ωρίμανσης γίνεται με την χορήγηση της χοριακής γοναδοτροπίνης.

Ποιες οι νεώτερες εξελίξεις στα πρωτόκολλα της εξωσωματικής γονιμοποίησης;

1.    Το πρωτόκολλο των ανταγωνιστών

Στην περίπτωση αυτή, γίνεται αρχικά διέγερση των ωοθηκών με γοναδοτροπίνες, ενώ αργότερα γίνεται καταστολή με τη χρήση των  ανταγωνιστών της GNRH. Η χορήγηση των ανταγωνιστών της GNRH γίνεται είτε σε συγκεκριμένη ημέρα διέγερσης (συνήθως την 5η ημέρα) είτε σε ημέρα που θα ορισθεί βάσει συγκεκριμένων κριτηρίων (υπερηχογραφικών και ορμονικών).

Ποια είναι τα πλεονεκτήματα του πρωτοκόλλου των ανταγωνιστών της GNRH;

-    Μικρή ταλαιπωρία της γυναίκας (λόγω μικρότερης χρονικής διάρκειας και λιγότερες ενέσεις;)
-    Μικρότερες δόσεις γοναδοτροπινών με αποφυγή επιπλοκών όπως το σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών.
-    Απόλυτη ένδειξη σε γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, χωρίς να μειώνονται τα ποσοστά εγκυμοσύνης.
-    Απόλυτη ένδειξη σε γυναίκες με πολλές αποτυχημένες προσπάθειες εξωσωματικής και σε γυναίκες που έχουν χαμηλά αποθέματα ωοθηκών – φτωχές απαντήτριες (poor responders).
-    Αποτελεί τη νέα θεραπευτική μέθοδο αντιμετώπισης του εγκατεστημένου συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών (χορηγείται ανταγωνιστής της GNRH κατά τη διάρκεια της δεύτερης φάσης του κύκλου.[ωχρινική φάση].

2.    Τα πρωτόκολλα της συνδυασμένης χρήσης ανταγωνιστών GNRH και διέγερσης με μία ένεση

Στην περίπτωση αυτή χρησιμοποιείται ένα νέο φάρμακο για τη διέγερση των ωοθηκών, η κοριφολιτροπίνη. Γίνεται την 2η ημέρα του κύκλου 1 ένεση υποδορικώς και ισοδυναμεί με 7 ημέρες διέγερσης. Την 5η ημέρα, προστίθεται ανταγωνιστής GNRH.
Η κοριφολιτροπίνη είναι μια νέα ανασυνδυασμένη γοναδοτροπίνη (r-FSH) που χορηγείται εφάπαξ με μία μόνο ένεση τη 2η ημέρα του κύκλου και μπορεί να προκαλέσει την ανάπτυξη πολλών ωοθυλακίων έως και 7 ημέρες. Το πρωτόκολλο αυτό είναι ιδιαίτερα φιλικό προς τη γυναίκα. Οδηγεί σε υψηλά ποσοστά εγκυμοσύνης απαλλάσσοντας τη γυναίκα από το άγχος της 1 ένεσης καθημερινά για 7 ημέρες.